Klant worden bij ons?

Wilt u klant worden bij onze tandprothetische praktijk? Van harte welkom!

Wij vragen u om onderstaand formulier volledig in te vullen. U kunt ondertekenen met behulp van de muis.
Zonder ondertekening kunnen wij de opdracht helaas niet verwerken.

N.a.v. dit ingevulde formulier vragen wij uw medisch dossier op bij uw huidige zorgverlener.

Velden met een * zijn verplicht.

Gegevens huidige zorgverlener

Naam (*)

Adres (*)

Postcode en Plaats (*)

E-mailadres (*)

Relatie tot cliënt (*)

Reden aanvraag overdracht (*)

Gegevens cliënt

Voorletter(s) / Naam (*)

Geboortedatum (*)

Adres (*)

Postcode / Woonplaats (*)

Telefoon (*)

E-mailadres (*)

Cliënt geeft toestemming (*)
JaNee

Handtekening cliënt (*)

U ontvangt automatisch een kopie van deze aanvraag in uw mailbox.

De wet Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) verplicht ons om vooraf toestemming te vragen voor het ontvangen van uw persoonlijke gegevens. Lees a.u.b. onze privacyverklaring.

* Ja, ik heb uw privacyverklaring gelezen en ga akkoord met de voorwaarden (plaats vinkje).

Let op: u kunt pas verzenden als u akkoord gaat.

Noot: verstrekte gegevens worden uitsluitend gebruikt om met u te communiceren. Ook worden deze versleuteld verzonden (via https = een beveiligde verbinding). Uw gegevens zijn veilig bij ons!